LAS ÚLCERAS CRÓNICAS

Con frecuencia acuden a nuestra consulta pacientes normalmente de más de 60 años con las típicas úlceras que no han cicatrizado desde hace meses o incluso años. Estas úlceras suelen localizarse en las piernas y con frecuencia tienen un origen vascular. En nuestra clínica este tipo de úlceras las manejan los cirujanos vasculares, ya que en ocasiones es importante actuar sobre el origen de la úlcera, aunque el tratamiento ideal suele ser multidisciplinar, es decir, entre varios especialistas. 

Vamos a daros información sobre este tipo de lesiones:

¿Qué es una úlcera?

Las úlceras se definen como una pérdida de sustancia, que puede afectar solo a la epidermis o llegar a planos más profundos.

¿Porqué se producen las úlceras?

Existen fundamentalmente tres tipos de úlceras:

- Venosas: por estasis venoso e hipertensión venosa en el contexto de una insuficiencia venosa crónica.

- Arteriales o isquémicas: por ateroesclerosis de las arterias que producen una insuficiencia de riego en la extremidad que conduce a la aparición de heridas.

- Neuropáticas: los pacientes diabéticos a menudo padecen una alteración o falta de sensibilidad en la planta de los pies, lo que puede acarrear la aparición de lesiones que les pasan muchas veces desapercibidas como consecuencia de un mal apoyo o un calzado incorrecto.

La presencia de estas enfermedades de base condiciona y alimenta la permanencia de las úlceras haciendo que se cronifiquen en el tiempo si no se corrigen los factores que las producen.

¿Cómo se distinguen los tres tipos de heridas?

¿Hay otras enfermedades que puedan producir úlceras?

- Otras alteraciones no ateroescleróticas de la circulación como trombos o embolias.

- Insuficiencia renal crónica.

- Hipertensión arterial no controlada.

- Enfermedades reumatológicas como vasculitis, lupus esclerodermia.

- Linfedema o alteraciones del drenaje linfático.

- Úlceras de apoyo o por presión.

- Algunos tumores.

- Celulitis o infecciones graves de la piel.

¿Cómo se diagnostican?

Debe realizarse una historia médica completa del paciente que incluya todos sus antecedentes personales y familiares y la medicación que toma. El especialista realizará una exploración vascular completa de la circulación de las piernas incluyendo el aporte sanguíneo arterial y el retorno venoso.

Si existe una insuficiencia venosa que justifique la presencia de las lesiones se completará la exploración con una ecografía Doppler color que nos permita evaluar cómo es el retorno sanguíneo. Ante la ausencia de pulsos distales se precisará completar el estudio mediante angio-escaner o resonancia magnética para poder desarrollar el mejor plan terapéutico.

¿Cuál es el objetivo del tratamiento?

- Identificar y corregir los factores desencadenantes y prevenir los factores de riesgo.

- Aplicar un tratamiento integral proporcionando las medidas que promuevan la cicatrización según el tipo de herida.

- Realizar un seguimiento y evaluación de los resultados para prevenir la recidiva o reaparición de la úlcera.

¿Cómo se curan las úlceras?

En la Clínica Dermatológica Internacional hemos creado la Unidad de Tratamiento de la Úlcera Crónica, especializada en el diagnóstico, prevención y tratamiento de estas lesiones. La unidad está dirigida por la Dra. Adriana Vera, que es cirujana vascular.

Buscamos aliviar el dolor, acelerar la cicatrización y obtener un cierre completo de la herida, para ello contamos con las más novedosas tecnologías para el tratamiento alternativo de las heridas de los miembros inferiores, aplicadas por profesionales cualificados para ello. 

Medidas generales:

- Limpieza de las heridas.

- Antibioterapia si existe una infección activa.

- Protección e hidratación de la piel peri-ulceral.

Tratamiento de las úlceras venosas:

Debe realizarse siempre una corrección de la hipertensión venosa causada por insuficiencia venosa, edema crónico o varices que las producen y mantienen mediante:

- Ejercicio físico moderado.

- Elevación de extremidades.

- Terapia compresiva con medias elásticas de compresión o vendaje multicapa.

- Masajes de drenaje linfático o presoterapia.

- Cirugía o ablación láser de las varices.

Simultáneamente se aplicarán diversos tipos de apósitos o terapias sobre las heridas según su fase de cicatrización para favorecer y acelerar el cierre:

- Alginatos: heridas y úlceras de presión y vasculares muy exudativas e incluso infectadas. Capacidad desbridante.

- Hidrocoloides: úlceras vasculares grados I, II y III sin signos de infección. 

- Poliuretanos: heridas o úlceras superficiales en fase de epitelización. 

- Hidrogeles: lesiones de cualquier etiología y úlceras de presión en cualquier fase o estadío. Como desbridante autolítico. 

- Apositos de silicona: reducen el dolor y el riesgo de maceración. Evitan el desprendimiento de las células epidérmicas. 

- Apositos de Carbón: heridas muy exudativas, infectadas y malolientes.

- Apósitos de Plata: profilaxis y tratamiento de la infección en las heridas. 

Tratamiento de las úlceras arteriales:

Para poder garantizar el cierre de las heridas isquémicas lo más importante es restablecer el riego a la extremidad, de forma que las células antiinflamatorias, epitelizantes y los antibióticos lleguen de forma óptima a los tejidos permitiendo su cicatrización. Se revascularizará mediante terapia endovascular o bypass según las condiciones del paciente y de su árbol arterial estudiado previamente.

En las úlceras arteriales se debe:

- Proteger adecuadamente la superficie de la piel perilesional con una óptima hidratación y vendajes suaves.

- Prevenir la aparición de nuevas heridas.

- Vigilar la existencia de signos o síntomas de infección en los tejidos o huesos subyacentes: limpiando y secando adecuadamente las heridas con soluciones de povidona yodada.

Tratamiento de las úlceras neuropáticas:

En los pacientes diabéticos es frecuente que concurran signos de insuficiencia arterial que deben estudiarse y corregirse como primer paso para obtener una adecuado cierre de las heridas.

Así mismo es muy importante evitar las zonas de apoyo y presión mediante el uso de taloneras ortopédicas y controlar las infecciones realizando limpiezas y desbridamientos de los tejidos infectados, de forma regular.

En general las pautas de tratamiento son similares a las isquémicas buscando habitualmente secar las heridas mediante soluciones de povidona yodada. 

¿Cómo puedo prevenir la reaparición de úlceras?

Para prevenir que una vez cicatrizado, pueda re-abrirse el lecho de las heridas es necesario controlar los factores desencadenantes como hemos visto:

- Dejar de fumar.

- Controlar la tensión arterial, la diabetes y el colesterol.

- Llevar una dieta equilibrada y realizar ejercicio físico regular.

- Evitar el sobrepeso.

- Usar medias de compresión normal.

- Los pacientes diabéticos deberán ser instruidos en los cuidados y precauciones específicas para su patología.

Un seguimiento exhaustivo, la posibilidad de adelantarse a las complicaciones y la experiencia para adaptarse a los cambios, son factores imprescindibles para evitar que las heridas se perpetúen provocandoun sufrimiento innecesario a quien las sufre. 

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